提出書類
事前ダウンロードまたは入院時にお渡しする下記書類にご記入の上、入院日より数日以内に受付へご提出、または病院宛に郵送ください。
日付欄はそれぞれ入院日を記入してください。患者様欄は代筆可。押印は認印可。
｢指示患者名｣欄に記名押印ください。代筆可｡※ 寝具類使用に係る伝票です。必ず記入ください｡
患者様、保証人様 2 名(うち 1 名は別世帯の方)について記名押印、その他情報を記入ください。
個人情報に関する内容の確認です。各項目をご確認のうえ、記名押印ください。
「患者氏名」欄と「本人または代理人氏名」欄を記入ください。
該当の支払い方法に のうえ、患者氏名欄、代筆の場合は代筆者氏名欄も記入ください。 振込によるお支払い希望、または受付自動精算機でのお支払い予定の方のうち請求書の郵送を希望の場合は請求書郵送先欄の記入をお願いします。
折りたたんで封筒として使用できます。
必要なもの
タップで チェックを入れる事が出来ます。ご確認の際ご利用ください。
タップで チェックを入れる事が出来ます。ご確認の際ご利用ください。
マークがついている用品は､当院指定業者提供の日額定額制のセットリースプラン(CSセット)をご利用いただくことが可能です。
CSセット以外の用品は、セットプランのご利用如何に関わらずご用意ください。
CSセットについてはこちら
※持参された物には全て記名をお願いします。
※おむつは、当院指定業者提供の日額定額制のおむつプランをご利用いただき、外部からの持ち込みはご遠慮いただいております。
入院用品リース
（CSセット）
おむつプランの提供について
当院では、病衣やタオル等入院用品セットのリース（CSセット）とおむつプランの提供を株式会社エランに依頼しております。
両サービスともに日額定額制で、患者様とエランで直接契約をいただくこととなります。
各月末締めで翌月中旬頃にエランより振込用紙が送付されますので､コンビニエンスストアなどでお支払いください｡
ご利用パターンにより料金は変わりますので、ご相談やお申込みは病棟職員までお尋ねください。
お支払いについて
入院費は、月末までの計算で翌月10日頃に請求金額が確定します。お支払いは以下の方法からお選びください。
毎月10日以降に請求書を受付窓口でお受け取りいただき、受付に設置している自動精算機にて現金またはクレジットカードでお支払いください。
一部のクレジットカードはご利用いただけない場合がございます。詳細は受付職員へお尋ねください。
請求書はご希望によりあらかじめ指定された住所へ郵送することも可能です。
- 毎月10日前後に前月分の請求金額を郵送
- 25日に口座より引き落とし
- さらに翌月10日前後に引き落とし済分の領収書と前月分の請求金額を郵送
事前に口座振替の手続きが必要です
ご希望の場合は受付職員へお知らせください。手続きには２週間～１か月程度かかります。
毎月10日前後に請求書と振込先口座を郵送いたしますので、金融機関より振込みください。
振込手数料は患者様ご負担となります。
各種証明書や診断書等の依頼について
生命保険や医療保険加入者で証明書及び診断書をご希望の方は、１階受付へお申し出ください。
入院給付関連の診断書は、原則ご退院日以降に様式をご提出いただいた後、記載・お渡しいたします。お渡しまで10日前後かかります。あらかじめご了承ください。
ご相談窓口
各種手続きやお支払い、医療費に関するご相談は、１階受付へお問い合わせください。
ご相談内容により医事課職員または地域医療連携室職員が対応いたします。
その他、入院中の諸問題や退院に係るご相談は、病棟職員または地域医療連携室職員へお寄せください。